pISSN : 3058-423X eISSN: 3058-4302
Open Access, Peer-reviewed
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Youngil Kim,Hyunjung Kwon,Inyong Kim,Hyun Chung,Kyungduck Park,Jong Soo Choi,Joonsoo Park
http://dx.doi.org/10.17966/KJMM.2015.20.2.42 Epub 2015 September 20
Abstract
Phaeohyphomycosis is an infection of humans and other animals caused by a number of phaeoid fungi. It is characterized by the development of dark-colored hyphae and other types of fungal elements in invaded tissues. Phaeohyphomycosis caused by Exophiala species is an unusual infection, but it has been reported with increasing frequency as laboratory methods for diagnosis have improved. A 68-year-old woman presented with yellowish round crusted plaque which is similar to actinic keratosis or keratoacanthoma on her right cheek. Histopathologic examination showed mononuclear cell infiltrate and dark-brown hyphae. The nucleotide sequence of internal transcribed spacer-2 was identical to that of Exophiala species. We report a case of phaeohyphomycosis mimicking skin cancer.
Keywords
서 론
흑색진균증 (Phaeohyphomycosis)은 흑색을 띄는 균사에 의해 발생하는 피하 조직과 전신적인 감염으로 색소분아진균증과는 경화성 세포가 없는 것으로 구분할 수 있다. 약 100여종 이상의 진균이 흑색진균증의 원인으로 생각이 되며 이 중에는 Exophiala 속도 포함되어 있다. Exophiala 속은 과거 오염 미생물로 생각되었으나, 감염 보고가 증가함에 따라 그 병원성이 확인되었다. 특히 스테로이드의 복용, 악성 종양, 당뇨, 광범위항생제의 사용으로 인하여 면역 기능이 떨어질 경우 발병 위험이 높은 것으로 알려져 있다[1]. 피부 병변의 발생은 주로 외상이 잦은 사지에 발생하나 안면부와 같이 비교적 외상의 가능성이 적은 부위의 발생 또한 보고되고 있으며, 이 경우 일차적으로 흑색진균증을 진단하는 것이 어려울 수 있어 주의를 요한다[2],[3].
흑색진균증의 진단을 위해서는 Potassium hydroxide(KOH) 도말 검사, 조직 검사, 배양 검사 등을 시행할 수 있으며 최근에는 PCR 및 DNA 염기서열 분석을 통한 분자생물학적 검사가 많이 시도되고 있다. 저자들은 우측 뺨에 발생한 가피성 판을 절제 생검을 통해 제거하였으나 분자생물학적 검사를 통해 Exophiala 속으로 진단된 증례를 경험하였다. 이에 흥미롭고 교육적인 증례로 생각되어 보고한다.
증 례
환 자: 전○○, 여자, 68세
주 소: 우측 뺨에 발생한 압통성 가피성 판
현병력: 내원 3년 전 우측 뺨에 황색의 가피성판 발생하였으며 압통을 동반하였다. 개인 의원에서 국소 항생제 도포하며 경과관찰 하였으나 증상호전 되지 않아 본원 피부과로 의뢰되었다.
과거력 및 가족력: 고혈압 및 관절염으로 칼슘 채널 차단제 및 소염진통제 복용 중이었다.
신체 검사 소견: 피부 소견 이외에 이상 소견 없음.
피부 소견: 우측 뺨에 원형의 황색의 가피성판 관찰되었다 (Fig. 1).
검사실 소견: 특이 소견 없음.
조직병리학적 소견: 표피의 불규칙한 가시세포증, 진피의 염증세포 침윤이 관찰되었다 (Fig. 2A). 다수의 다핵거대세포가 관찰되었으며 내부에서 황색의 균사 구조가 관찰되었다 (Fig. 2B). Periodic acid-Schiff 염색에서 포자가 양성으로 나타났다 (Fig. 2C).
분자생물학적 검사: 생검 조직검체로부터 추출한 DNA를 이용해 ITS-2 염기서열 분석을 실시한 결과 Exophiala 속으로 동정되었다.
치료 및 경과: 이상의 검사 결과를 바탕으로 항진균제의 사용을 고려하였으나, 환자 추적관찰 중단되었다.
고 찰
Exophiala 속은 자연계에 흔히 존재하는 진균으로 주로 부패한 나무, 유기물이 풍부한 토양등 자연계에서 쉽게 발견된다. 그러나 임상에서 Exophiala 속이 동정될 경우 단순한 검체의 오염으로 판단할 수 없으며 이에 대한 추가적인 평가 및 치료가 필요하다. 특히 E. jeanselmei, E.dermatitidis, E. moniliae, E. spinifera 등은 병원성이 있는 것으로 밝혀졌으며 그에 의한 감염 사례도 많이 보고되고 있다[4]. Exophiala 속에 의한 흑색진균증은 주로 면역 기능이 저하된 환자에서 보고되나, 본 증례와 같이 정상적인 면역 기능을 가지는 환자에서도 발견된다. 이 경우, 면역결핍환자에게 감염된 경우와 달리 쉽게 진균 감염에 대해 고려하지 못할 수도 있다.
조직병리학적 검사상 Exophiala 속에 의한 흑색 진균증은 표피 또는 진피에서 갈색의 균사를 관찰할 수 있으며, 다양한 종류의 염증성세포의 침윤을 보인다[5]. 농양성 병소는 교원성 결체 조직으로 둘러싸인 농양이 존재하고, 심한 염증세포의 침윤과 함께 다수의 다핵거대세포를 보인다[6]. 본 증례에서는 불규칙한 가시세포증과 함께 진피에서 다수의 다핵거대세포 및 갈색의 균사를 관찰 할 수 있었다.
흑색진균증은 다양한 양상으로 피부를 침범한다. 침범하는 부위에 따라 분류하며 일반적으로 표재형, 피부 및 각막형, 피하형, 전신형으로 나눌 수 있다. 그 깊이가 가장 얕은 표재형으로는 흑색사모증, 흑색선 등이 있다. 또한 피부 및 각막을 침범하는 피부진균증, 손발톱진균증, 진균 각막염 등을 일으킬 수 있으며, 피하 침범을 할 경우 피하균낭의 형태를 보인다. 전신형의 경우 주로 면역결핍환자에 발생하며 내부장기에 병발할 수 있어 주의를 요한다[7]. 본 증례의 경우 Exophiala 속에 의한 흑색진균증의 피부침범 형태이며, 이 경우 외상에 의한 균 접종이 그 원인일 수 있다. 특히 환자는 농촌에 거주하였으며, 야외 활동을 많이 하였다는 점에서 외상의 가능성이 높았을 것으로 생각되나, 외상이 잘 발생하는 사지가 아닌 안면부에 발생하였다는 점에서 흔치 않은 증례라고 생각된다.
한편, 드물게 안면부 Exophiala 속에 의한 흑색 진균증이 발생한 보고가 있으며 이 경우, 임상적으로 광선각화증, 보웬병, 기저세포암과 감별이 필요하다. Tokuhisa 등[2]은 57세 여성의 우측 뺨에서, Sato 등[3]은 80세 여성의 우측 뺨에서 각각 Exophiala oligosperma를 동정하고 이에 의한 흑색 진균증을 보고하였다. 특이한 점은 앞선 2개의 보고에서 특별한 외상의 과거력 없이 안면부의 가피성 구진이 6개월에서 1년이상 지속되는 양상을 보였다는 점이며, 이는 임상적으로 본 증례와 매우 유사한 경과를 보이고 있다. 본 증례의 경우, 구체적인 균종까지 동정되지 않아 Exophiala oligosperma에 의한 감염 여부를 확인할 수 없었으나 추가적인 보고를 통해 Exophiala oligosperma에 의한 흑색진균증과 안면부 침범의 연관성에 대해 연구해야 할 것으로 생각된다.
흑색진균증의 피부 병변은 색소분아진균증, 진균종과 유사하여 감별이 필요하다. 진균종은 병리학적으로 균사가 포함된 세립체가 관찰된다는 점에서 흑색진균종과 구분할 수 있으며 색소분 아진균증의 경우, 두꺼운 벽을 가지는 경화세포를 관찰함으로써 구분할 수 있다[8]. 반면, 본 증례와 같이 안면부의 가피성 병변으로 발생하여 임상양상이 광선각화증 또는 각질가시세포종의 형태를 보일 경우, 조기에 진균에 의한 감염을 고려하지 못할 수 있다. 특히 흑색진균증이 피하조직을 침범하여 결절을 이루는 경우 피부의 양성 종양에 대해 우선적으로 감별하게 되고, 절제 생검을 통해 병변을 제거한 후, 진균 감염으로 진단되는 경우가 발생할 수 있다. 이 경우, 병변이 제거됨으로써 진균 배양검사를 시행할 수 없어 기존의 방법으로는 균 동정 및 진단이 용이하지 않다. 본 증례의 경우, 가피성 병변에 대해 양성 종양을 배제하고자 절제 생검을 실시하였으며, 병리학적 소견상 진균 감염이 의심되어 파라핀 블록에서 진균 DNA를 추출한 후 PCR을 통해 증폭하는 과정을 거쳤다. 이후, 염기서열 분석을 통해 원인균을 동정함으로써 Exophiala 속에 의한 흑색진균증을 진단할 수 있었다. 이와 같이 파라핀 블록에서 DNA를 추출하고 PCR과 염기서열 분석을 통해 균을 동정하는 것이 절제 생검 후 균을 동정할 수 있는 효과적인 방법이라고 할 수 있다.
한편, 파라핀 블록을 제작하는 과정에서 다른 조직의 파라핀 블록에서 DNA가 옮겨오는 검체오염의 위험성이 있어 주의가 필요하다. 이 경우, 검체 오염의 위험성을 줄이기 위해 각각의 파라핀 블록을 처리할 때마다 새로운 마이크로톰(Microtome)을 사용하고, DNA 분리과정에서 장비 와 조직간의 접촉을 최소화하는 것이 필요하다[9].
흑색진균증에 대한 치료는 일차적으로 병변을 절제하는 것이 추천된다. 또한 병변의 상태에 따라 terbinafine, itraconazole, amphotericin B, fluconazole, ketoconazole 등의 항진균제를 추가적으로 복용할 수 있다[10]. 본 증례의 경우, 병변의 절제를 통해 진단하였으며 이후 환자의 추적관찰이 중단되어 추가적인 항진균제의 사용 여부에 대해선 논의할 수 없었다.
저자들은 파라핀 블록에서 추출한 DNA 염기서열 분석을 통해 진단한 피부 종양 형태의 Exophiala 속 흑색진균증 1예를 경험하고 배양검사 이외의 방법으로 균을 동정한 드물고 흥미로운 예로 생각되어 보고하는 바이다.
References
1. Liou J, Wang J, Wang M, Wang S, Hsueh P. Phaeohyphomycosis caused by Exophiala species in immunocompromised hosts. J Formos Med Assoc 2002;101:523-526
Google Scholar
2. Tokuhisa Y, Hagiya Y, Hiruma M, Nishimura K. Phaeohyphomycosis of the face caused by Exophiala oligosperma. Mycoses 2011;54:240-243
Google Scholar
3. Sato T, Yaguchi T. A case of phaeohyphomycosis of the face caused by Exophiala oligosperma in an immunocompromised host. J Dtsch Dermatol Ges 2013;11:1087-1089
Google Scholar
4. Woo P, Ngan A, Tsang C, Ling I, Chan J, Leung S, et al. Clinical spectrum of Exphiala infections and a novel Exophiala species, Exophiala hongkongensis. J Clin Microbiol 2013;51:260-267
Google Scholar
5. Fungal diseases, In: Rapini RP. Practical dermatopathology. 2nd ed. Churchill Livingstone: Elsevier, 2012;204
Google Scholar
6. Suh MK, Kwon SW, Kim TH, Sun YW, Lim JW, Ha GY, et al. A case of subcutaneous phaeohyphomycosis caused by Exophiala jenselmei. Korean J Dermatol 2005;43:124-127
7. Sutton DA, Rinaldi MG, Sanche SE. Dematiaceous fungi. In: Anaissie EJ, McGinnis MR, Pfaller MA, eds. Clinical Mycology, 2nd ed. Churchill Livingstone: Elsevier, 2009:329-354
8. Padhye AA, Ajello L, Chandler FW. Phaeohyphomycosis in El Salvador caused by Exophiala spinifera. Am J Trop Med Hyg 1983;32:799-803
Google Scholar
9. Satiroglu-Tufan NL, Bir F, Duzcan E. Rapid and effective DNA amplification by polymerase chain reaction directly from paraffin-embedded tissue. APJ 2004;1:33-38
Google Scholar
10. Gold WL, Vellend H, Salit IE, Campbell I, Summerbell R, Rinaldi M, et al. Successful treatment of systemic and local infections due to Exophiala species. Clin Infect Dis 1994;19:339-341
Google Scholar
