pISSN : 3058-423X eISSN: 3058-4302
Open Access, Peer-reviewed
pISSN : 3058-423X eISSN: 3058-4302
Open Access, Peer-reviewed
Sang Youl Yun,Moo Kyu Suh,Gyoung Yim Ha
http://dx.doi.org/10.17966/KJMM.2017.22.3.109 Epub 2017 September 29
Abstract
Background: There have been many studies about sporotrichosis in Korean dermatological literature. However, a few studies have reported on subcutaneous mycoses other than sporotrichosis.
Objective: The purpose of this study was to investigate the clinical and etiological aspects of subcutaneous mycoses.
Methods: In the 20-year-period 1996-2015, we reviewed seventeen patients with subcutaneous mycoses with in regards to the age, gender, occupation, trauma history and associated diseases. The patients with subcutaneous mycoses were further evaluated concerning the clinical manifestations, histopathology, culture of organisms and treatment.
Results: Age of the subcutaneous mycosis was most prevalent in the sixties (35.2%). The male-to¬female ratio was 1:1.8. Most patients were farmers (52.8%), although preceding trauma was noted in seven patients (41.2%). The most common skin lesion was erythematous plaque (58.7%), followed by abscess, ulcer, papule and nodule. The most frequently involved area was upper extremities (58.8%), followed by face, and lower extremities. Hyalohyphomycosis was the most common infection in 6 cases (35.2%), followed by sporotrichosis (5 cases, 29.4%), chromoblastomycosis (4 cases, 23.5%), phaeohyphomycosis (2 cases, 11.8%). Sporothrix species was the most common etiological agent (29.4%), followed by Fonsecaea (23.5%), Scedosporium (17.6%), Exophiala (11.8%), Fusarium, Paecilomyces, and Cephalotheca (5.9%), respectively. Most patients responded well to therapy.
Conclusion: Because of the increase in subcutaneous mycoses other than sporotrichosis, there is a the need for careful mycological examination in patients with subcutaneous mycoses.
Keywords
Chromoblastomycosis Hyalohyphomycosis Phaeohyphomycosis Sporotrichosis
서 론
피하진균증(subcutaneous mycoses)은 심재성 진균증(deep mycoses)의 일종으로 피부의 외상 즉 식물이나 나뭇가지에 찔려 진피나 피하지방층에 원인균이 직접 유입되어 발생하는 진균 감염증이다[1],[2]. 본 증은 열대지방과 아열대 지방에 흔하며 드물게 파종되거나 전신감염으로 진행될 수 있는데 특히 면역기능이 저하된 환자에서 발생 가능성이 높아진다[3],[4].
우리나라는 온대지방에 위치하고 있어 스포로트리쿰증(sporotrichosis) 이외는 본 증이 드물다고 알려져 있으나 최근 국내문헌상 장기 스테로이드 복용, 당뇨병, 후천면역결핍증후군, 면역억제제 복용 등에 의해 면역기능이 저하된 환자의 증가와 흑색진균에 의한 피하진균증인 색소분아진균증(chromoblastomycosis) 및 흑색진균증(phaeohypho- mycosis)에 대한 보고의 증가로[5],[6],[7],[8],[9][10] 본 증에 대한 관심이 증가되어 있다. 이에 저자는 최근 20년간 피하진균증 환자 17명을 대상으로 임상적 관찰과 함께 진균 배양검사로 원인균을 동정하여 문헌고찰과 함께 보고한다.
대상 및 방법
1. 대상
1996년 1월부터 2015년 12월까지 20년간 본원 피부과에 내원하였거나 타병원에서 균주 동정 의뢰된 환자 중 임상적으로 피하진균증 소견을 보이고 진균 배양검사 및 병리조직학적 검사에 진균요소를 보여 피하진균증으로 확진된 17명을 대상으로 하였다.
2. 방법
피하진균증 환자의 병력을 후향적으로 조사하여 연령별, 성별, 유병기간, 직업 및 외상력, 동반 기저질환 유무, 임상양상 및 병변부위, 임상증상, 병리조직학적 소견, 원인균주 및 병형, 진균학적 소견, 치료 및 경과 등에 대해 조사하였다.
결 과
1. 연령 및 성별분포
연령별로는 피하진균증 환자 17명 중 60대가 6명(35.2%)으로 가장 많았고, 50대가 3명(17.6%), 70대, 80대 및 0~9세의 소아 아동기 각각 2명(11.8%), 30대 및 40대가 각각 1명(5.9%) 순으로 평균 연령은 57.2세였으며 50대 이상 13명(76.4%)으로 많았다. 남녀의 발생 빈도는 남자가 6명, 여자가 11명으로 남녀비는 1:1.8로 여자에서 조금 더 호발하였다(Table 1).
2. 유병기간
피하진균증의 유병기간은 1년 미만이 8명(47.1%)으로 가장 많았고, 1년 이상-3년 미만이 5명(29.4%), 3년 이상-5년 미만이 3명(17.6%), 5년 이상이 1명(5.9%) 순이었다(Table 2).
3. 직업 및 외상력
피하진균증 환자의 직업은 농업에 종사하는 경우가 9명(52.8%)으로 가장 많았고, 주부, 학생 및 무직이 각각 2명(11.8%), 노동자 및 회사원이 각각 1명(5.9%) 순이었다. 외상력은 피하진균증 환자 17명 중 7명(41.2%)에서 본인이 기억하고 있었으며, 이 중 4명은 나무가시에 찔린 후 발생하였고, 2명은 땅에 넘어지거나 담벼락에 부딪친 후 발생하였고 1명은 모세혈관 확장증 치료를 위해 고주파 미세 침시술을 받은 후 발생하였다(Table 3).
4. 동반질환
피하진균증 환자 17명 중 8명(47.1%)에서 동반질환이 있었으며, 관절염이 5명(29.4%)으로 가장 많았고, 고혈압, 갑상선기능저하증, 아토피피부염이 각각 1명(5.9%) 순이었다.
5. 임상양상 및 병변부위
피하진균증의 임상양상으로 피부병변은 홍반성 판이 10명(58.7%)으로 가장 많았고, 농양, 궤양, 구진이 각각 2명(11.8%), 결절이 1명(5.9%) 순이었으며, 병변 수는 다발병소가 11명(64.7%), 단발병소가 6명(35.3%)이었다(Fig. 1).
병변부위는 상지가 10명(58.8%)으로 가장 많았고, 얼굴이 5명(29.4%), 하지가 2명(11.8%) 순이었다. 상지 중에서는 아래팔이 4명, 손이 3명, 손목이 2명, 위쪽 팔이 1명이었고, 얼굴에서는 뺨이 3명, 눈꺼풀 및 귀가 각각 1명이었고, 하지에서는 정강이 및 발이 각각 1명이었다(Table 4).
6. 임상증상
피부병변에 동반된 임상증상은 무증상이 9명(52.8%)으로 가장 많았고, 경미한 가려움증이 6명(35.2%), 경미한 통증 및 가려움증과 통증이 함께 동반된 경우가 각각 1명(5.9%) 순이었다.
9. 진균학적 소견
피하진균증은 열대지방에서 흔하고 다양한 임상양상을 보이며 진단은 임상양상, 병리조직소견 및 원인균 배양으로 이루어지며, 스포로트리쿰증, 진균종(mycetoma), 색소분아진균증이 흔하며 그 외 흑색진균증, 무색진균증, 접합균증(zygomycosis) 등이 있다[1],[2],[3],[11],[12]. 본 증이 암이나 면역저하 환자의 증가와 진단기술이 발달함에 따라 피하진균증 환자가 증가하고 있으며[13] 국내에서도 증례보고가 늘어나고 있어[5],[6],[7],[8],[9][10] 본 증에 대한 관심이 필요할 것으로 생각하여 본 연구를 시작하였다.
연령별 분포는 60대가 35.2%로 가장 많았고 평균 연령은 57.2세로 Bhat 등[3] 및 Kim 등[6]의 49세 보다 높은 연령층에 많았다. 그리고 남녀간의 발생 빈도를 보면 남녀비는 1:1.8로 여자에 조금 더 호발하였는데 Bhat 등[3] 및 Kim 등[6]의 1.7:1로 남자에서 조금 더 많다는 보고와는 차이를 보였다. 유병기간은 1년 미만이 가장 많았는데 Bhat 등[3]의 4개월에서 20년 보다는 유병기간이 짧았다. 환자의 직업은 Bhat 등[3]과 마찬가지로 농업에 종사하는 경우가 52.8%로 많았고, 외상력이 있는 경우가 41.2%로 Kim 등[6]의 77.8%보다는 낮았으나 Bhat 등[3]의 12.0% 보다는 높았다.
피하진균증의 피부병변은 홍반성 판이 58.7%로 가장 많았고 농양, 궤양, 구진, 결절 순이었는데, Kim 등[6]의 결절이 34.7%로 가장 많았고 구진, 판, 농포, 반, 궤양 순이었다는 보고와는 다소 차이를 보였다. 병변 수는 다발병소가 64.7%로 Kim 등[6]의 78.1% 보다는 약간 낮았으나 다발병소가 단발병소보다 많았다. 병변부위는 상지가 많았고 얼굴, 하지 순으로 노출부위에 발생하였으나 Bhat 등[3] 및 Kim 등[6]의 하지가 상지보다 더 많이 발생한다는 보고와는 차이를 보였다. 향후 더 많은 증례에 대한 조사가 필요할 것으로 생각된다.
피부병변에 동반된 임상증상으로 무증상이 52.8%로 가장 많았고 경미한 가려움증, 가려움증과 동통이 동반된 경우 순이었는데 Bhat 등[3]의 무증상이 92.0% 보다는 낮았으나 대부분이 무증상을 보였다. 병형별 발생 빈도를 보면 국내에서는 스포로트리쿰증이 가장 흔한 피하진균증으로 보고되고 있으며[14], 인도에서는 색소분아진균증이 많다는 보고[3],[11]와는 달리 본 연구에서는 무색진균증이 가장 많았고, 스포로트리쿰증, 색소분아진균증, 흑색진균증 순으로 다양하게 나타났으나 진균종은 없었다. 이는 예전에 국내에서 피하진균증을 대부분 스포로트리쿰증으로 생각하고 치료하여 다양한 피하진균증을 간과한 것으로 추측된다. 무색진균증은 조직에 분절균사를 형성하고 진균 세포벽이 무색을 보이는 무색진균(hyaline fungi)에 의해 야기되는 피하진균증으로 Aspergillus 균종, Fusarium 균종, Scopulariopsis 균종, Acremonium 균종, Paecilomyces 균종, Pseudallescheria 균종 등이 원인균이다[2],[11],[15]. 본 연구에서는 원인균으로 Pseudallescheria 균종의 무성세대인 Scedosporium apiospermum 3주, Fusarium oxysporum 1주, Paecilomyces lilacinus 1주, Cephalotheca foveolata 1주가 동정되었다. 스포로트리쿰증은 Sporothrix(S.) schenckii complex에 의해 발생되는 피하진균증으로 최근 분자생물학적 분석으로 S. schenckii 균종은 S. schenckii, S. globosa, S. brasiliensis, S. luriei, S. mexicana, S. pallida 6종으로 세분되었는데, 아시아에서 발견되는 균주는 대부분 S. globosa라고 하였다[16],[17],[18]. 본 연구에서는 원인균으로 S. schenckii 균종 5주가 분리되었으며 이 중 분자생물학적 분석을 한 3주에서 S. globosa 3주가 동정되었다. 색소분아진균증은 세포벽에 멜라닌을 함유하는 흑색진균(dematiaceous fungi)에 의해 야기되는 피하진균증으로 특징적인 경화세포를 보이며, Fonsecaea pedrosoi, F. monophora, Cladophialophora carrionii, Phialophora verrucosa, Rhinocladiella aquaspersa 등이 원인균이다[2],[19]. 최근 분자생물학적 분석으로 Fonsecaea pedrosoi 균종은 F. pedrosoi 및 F. monophora로 세분되었으며[19],[20],[21][22], 본 연구에서도 분자생물학적 분석으로 F. monophora가 3주, F. pedrosoi 1주가 동정되었다. 흑색진균증은 흑색진균에 의해 야기되는 피하진균증으로 조직내 균사나 포자 같은 진균요소를 보이며, Exophiala 균종, Currularia 균종, Alternaria 균종 등이 원인균이다[2],[15],[23]. 최근 분자생물학적 분석으로 E. jeonselmei 균종은 E. jeonselmei, E. xerobiotica, E. oligosperma, E. exophialae, E. nishimurae, E. bergeri, E. nigra로 세분되었으며[24], 본 연구에서도 분자생물학적 분석으로 E. jeonselmei 1주, E. equina 1주가 동정되었다.
전체적으로 본 연구에서는 병형별로는 다양한 균종에 의한 무색진균증이 많았지만 단일 원인균종에 의한 피하진균증은 Sporothrix 균종이 가장 많아 스포로트리쿰증이 국내보고[14]와 마찬가지로 높은 빈도를 보였다.
본 증의 치료로는 itraconazole, fluconazole 같은 트리아졸(triazole) 계통의 항진균제 경구투여, 외과적 절제술, KI 포화용액, 국소 온열요법 등이 있으며 최근에는 voriconazole, posaconazole도 사용되고 있다[1],[2],[3],[15],[25]. 본 연구에서도 itraconazole이나 fluconazole 경구투여, 외과적 절제술, KI 포화용액, 국소 온열요법 등으로 치료하였으며 Bhat 등[3]과 마찬가지로 대부분 환자에서 치료에 잘 반응하였다.
결 론
1996년 1월부터 2015년 12월까지 20년간 동국대학교 경주병원에 내원하였거나 타병원에서 균주 동정 의뢰된 환자 중 임상적으로 피하진균증 소견을 보이고 진균 배양검사 및 병리조직학적 검사에 진균요소를 보여 피하진균증으로 확진된 17명의 환자를 대상으로 임상적 관찰과 함께 원인균을 분리 동정한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
피하진균증 환자의 연령별로는 60대에서 35.2%로 가장 높았고 50대 이상 중노년층이 76.4%로 대부분을 차지하였다. 남녀의 발생 빈도는 1:1.8로 여자에서 조금 더 호발하였다. 유병기간은 1년 미만이 47.1%로 가장 많았고, 환자의 직업은 농업에 종사하는 경우가 52.8%로 많았으며 외상력이 있는 경우가 41.2% 이었다.
피하진균증의 피부병변은 홍반성 판이 58.7%로 가장 많았고 농양, 궤양, 구진, 결절 순이었으며, 다발병소가 64.7%로 많았다. 병변부위는 상지가 58.8%로 많았고 얼굴, 하지 순이었다. 피부병변에 동반된 임상증상은 무증상이 52.8%로 가장 많았다.
병형별 발생 빈도는 무색진균증이 6예(35.2%)로 가장 많았고 스포로트리쿰증 5예(29.4%), 색소분아진균증 4예(23.5%), 흑색진균증 2예(11.8%) 순이었다. 피하진균증의 원인균주는 Sporothrix 균종이 5주(29.4%)로 가장 많았고 Fonsecaea 균종 4주(23.5%), Scedosporium 균종 3주(17.6%), Exophiala 균종 2주(11.8%), Fusarium 균종, Paecilomyces 균종 및 Cephalotheca 균종 각각 1주(5.9%) 순이었다. 그리고 대부분의 환자들은 치료에 잘 반응하였다.
이상으로 국내에서도 피하진균증 중 스포로트리쿰증 이외의 피하진균증도 다수 관찰되었으므로 피하진균증의 원인균 동정 시 더 주의 깊은 진균학적 검사로 정확한 동정이 필요할 것으로 생각된다.
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