pISSN : 1226-4709 eISSN: 2465-8278
Open Access, Peer-reviewed
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Jin Park
http://dx.doi.org/10.17966/KJMM.2017.22.2.53 Epub 2017 June 24
Abstract
While mycological examinations, potassium hydroxide preparation, and fungus culture remain the gold standard for the diagnosis of superficial dermatomycoses, mycological procedures have limitations because they are rather complex, time-consuming, and require skilled personnel and additional mycological tools. Dermoscopy is a simple, non-invasive diagnostic technique that allows better visualization of morphologic structures of the skin than the naked eye. It is easily performed with a hand-held dermoscope and allows immediate diagnosis. It has been primarily used to evaluate pigmented skin lesions, but recent advances indicate that it can also be a useful and convenient tool for diagnosing superficial dermatomycoses. The determination of specific dermoscopic patterns of fungal infection, especially in selected cases involving terminal hairs or nails, could lead to a straightforward diagnosis and facilitate their differentiation from non-fungal skin diseases. In addition, dermoscopy permits better inspection of subtle clinical features caused by fungi that are less evident to the naked eye; thus, in most cases, it can enhance clinician's diagnostic accuracy and confidence level, and allow determination of the best site for adequate mycological sampling as well as therapeutic monitoring. However, it should be a part of the evaluation in combination with other mycological tests because it does not substitute confirmatory examination for superficial dermatomycoses.
Keywords
Dermatomycoses Dermoscopy Fungal infection Onychomycosis Skin Tinea capitis
서 론
얕은피부진균증은 피부의 각질층, 털 및 손발톱과 같은 각질에 기생하여 번식함으로써 얕은 병터를 발생시키는 흔한 피부질환의 하나로 피부과 외래환자의 약 10~20%를 차지한다[1]. 비교적 특징적인 임상소견을 통해 대부분 진단이 가능하지만, 육안으로는 감별이 애매하거나 다른 질환으로 오진되는 경우도 있어 치료 전 확실한 진단이 필요하다. 피부진균증의 진단에는 KOH 검사와 진균배양이 확진과 균의 동정을 위한 기본 검사방법으로 가장 널리 이용되어 왔으며, 최근에는 빠르고 정확한 분자생물학적 방법도 활용되고 있다[2],[3],[4]. 하지만 진균검사는 검사과정이 다소 복잡하고, 적지 않은 시간이 걸리며, 검사자의 숙련도에 따라 양성률에 큰 차이를 보일 뿐 아니라 검사를 위한 여러 장비나 기구를 필요로 하므로 일상적으로 수행하기에 어려움이 있다[4]. 이런 이유로 진균감염이 의심되는 모든 환자에서 시행하는 것이 원칙이지만 실제로는 임상진단에 의존해 치료를 시작하는 경우도 적지 않다.
더모스코피(dermoscopy)는 특수한 피부확대경을 이용하여 빛의 반사, 산란을 줄이고 피부를 확대함으로써 육안으로 보이지 않는 피부구조물을 잘 관찰할 수 있게 하는 비침습적 검사방법으로 쉽고, 간편하며, 시간 및 장소와 관계 없이 수초 이내 즉각적인 진단이 이루어진다는 장점이 있다[5]. 흑색종과 같은 색소성 피부질환 뿐 아니라 비색소성 피부종양, 탈모증, 손발톱이상 등 다양한 피부질환의 진단에 널리 활용되고 있으며[6],[7],[8], 최근에는 피부진균증을 비롯한 감염피부질환을 위한 새로운 진단방법의 하나로 소개되고 있다[9].
이에 본고는 현재까지 보고된 문헌들과 저자의 연구결과를 바탕으로 얕은피부진균증에서 관찰되는 특징적인 더모스코피 소견들과 그 진단적 유용성에 대해 기술하고자 한다. 아직 더모스코피 용어에 대한 체계적이고 합의된 번안절차가 마련되어 있지 않아 적절한 번역어가 없는 경우 원어를 그대로 사용하고 첫 등장 시에만 본 저자가 제안하는 한글용어를 함께 표기하였다.
1. 머리백선(Tinea capitis)
2008년 Slowinska 등[10]에 의해 comma hairs(쉼표모양털)가 머리백선의 특징적인 더모스코피 소견으로 처음 소개된 이후, 다양한 인종, 연령 및 원인 균을 대상으로 한 더모스코피 연구결과들이 보고되었다[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23],[24]. 현재까지 알려진 머리백선에서 흔한 더모스코피 소견으로는 인설, broken hairs(부러진털) 등이 있으며, 진단적 가치를 지니는 소견들로는 comma hairs, corkscrew hairs(나선모양털), septate hyphae hairs(격벽균사모양털)가 있다. 이들 모두 10~30배 저배율의 휴대용 더모스코프를 통해 관찰 가능한 소견들로 육안만으로 구분이 애매한 다른 국소탈모증들과의 감별진단뿐만 아니라 치료효과의 판정에도 유용한 것으로 알려져 있다. 하지만 더모스코피에서 관찰되는 특징적인 소견들의 소실이 곧 진균검사의 음성결과와 일치하지 않을 수 있어 주의를 요한다.
1) Comma hairs(쉼표모양털)
Comma hairs는 모낭 개구부 바로 위에서 C자 모양으로 짧게 부러진 털이다(Fig. 1A). 육안으로 볼 때는 단순히 흑색점으로만 보이지만 더모스코피 상 구부러진 쉼표모양을 뚜렷이 확인할 수 있다. 머리백선 환자의 13%, 41%, 55%, 61%, 66.7%에서 다양하게 보고되었으며[11],[12],[13],[14],[15], 보통 한 시야에서 2~3개 이상의 comma hairs가 발견된다. 머리백선에서만 관찰되는 질병특유의 소견으로 알려져 왔으나, 매우 드물게 원형탈모증, 발모벽, 일차흉터탈모증 등에서도 한두 개의 comma hairs가 관찰될 수 있다[11]. 균의 종류나 침범양상(털바깥곰팡이 혹은 털안곰팡이)과는 무관하게 주로 진행된 감염에서 관찰되는데[10],[11],[16],[17], 털줄기 전체를 침범한 균 요소에 의해 털이 두피 직상방에서 끊어지고 구부러지면서 특이한 쉼표모양을 만드는 것으로 추측된다[10].
2) Corkscrew hairs(나선모양털)
Corkscrew hairs는 코르크마개를 뽑는 기구처럼 나선모양의 부러진 털을 말한다(Fig. 1B). Comma hairs의 한 변형으로 보는 견해도 있으나 과도한 꼬임을 통해 둘 간의 구분이 가능하다. 머리백선에서의 발생빈도는 22%, 26%, 43.9%, 45%, 80%로 연구자마다 다양하게 보고하고 있으나[11],[12],[13],[14],[15], 다른 탈모증에서는 관찰되지 않는 머리백선 특유의 소견으로 간주된다. 과거 소아, 곱슬거리는 흑인모발, 특정 균종 혹은 검은점의 형태를 보이는 임상형과의 관련 가능성이 제기되었으나[18],[19], 이후 인종, 연령, 성별 등 인구학적 특성이나 균의 종류와는 관계없이 다양한 임상형을 보이는 환자들에서 보고되었다[11],[12],[13],[14],[15],[20]. 털안곰팡이 감염에서는 주로 3 mm 미만의 짧은 corkscrew hairs가 관찰되는 경향이 있다. 감염된 털이 특이한 나선모양을 만드는 기전은 털줄기가 털집깔때기 부근에서 부풀거나 구부러지게 되면 좁은 털집 안에서 수직성장을 하지 못하고 휘거나 비틀어지는 과정을 반복하기 때문으로 추측된다[19]. 최근 Lu 등[21]은 털줄기의 비대칭손상과 털줄기 표면에 부착된 인설의 저항성이 corkscrew hairs의 발생에 관여한다고 주장하였다.
3) Septate hyphae hairs(격벽균사모양털)
Septate hyphae hairs 혹은 Morse-code hairs(모스부호모양털), bar-code hairs(바코드모양털)는 더모스코피 상에서 털줄기에 비교적 규칙적인 간격의 가로방향 흰색 띠를 보이는 털로 이 중 일직선이 아닌 갈지자 형태로 굽은 털을 zigzag hairs(갈지자모양털)라고 구분하여 기술하기도 한다(Fig. 1C). 저자의 개인적인 견해이지만 그 형태가 격벽이 있는 균사와 매우 유사하고 진균감염을 더 쉽게 연상시키므로 septate hyphae hairs가 더 기억하기 쉬운 용어라 생각한다. 육안 상 염주털, 결절털찢김증 등 털줄기이상과 혼동될 수 있으나 고배율 더모스코프를 통해 관찰 시 진균에 의해 손상 받은 털줄기와 일치하는 흰색 띠를 뚜렷이 확인할 수 있다[22]. 원형탈모증, 발모벽 등 유사한 임상양상을 보이는 다른 탈모증에서는 관찰되지 않는 머리백선 질병특유의 소견으로 이들과의 감별에 매우 유용하다. 머리백선에서의 발생빈도는 잘 알려져 있지 않으나, Amer 등[23]은 zigzag hairs와 Morsecode hairs를 구분하여 각각 30%와 27.5%로 보고한 바 있으며, 저자의 출판되지 않은 연구에서는 61%에서 관찰되었다[11]. 주로 털바깥곰팡이 감염에서 관찰되는데, 균 요소가 털줄기의 표면에 달라붙어 원주모양의 손상을 주는 침범양상과 관련이 있다. 구부러진 털은 곧게 뻗은 털에 비해 균 침범으로 인해 털껍질이 더 큰 손상을 받았기 때문으로 추측된다.
4) 기타 소견
최근 Lacarruba 등[22]과 Lu 등[21]이 각각 증례보고를 통해 포자가 털줄기 전체를 채워 투명하게 보이는 translucent hairs(투명털)과 치료 후 절단된 털줄기의 끝부분만이 포자에 의해 투과되어 담뱃재처럼 보이는 cigarette-ash-shaped hairs(담뱃재모양털)를 머리백선에서 관찰되는 특징적인 더모스코피 소견의 하나라고 주장하였으나, 아직 그 진단적 유용성이나 특이성은 충분히 입증되지 않았다. 이외 머리백선에서 흔히 관찰되는 비특이적인 더모스코피 소견들로는 인설(85~95%), broken hairs (74~100%), 털이 두피 직상방에서 끊어져 점처럼 보이는 black dots(흑색점)(13.3~78.0%), 고름물집(8~36.6%) 등이 있다[11],[12],[13],[14],[15](Fig.1D). 이들은 단독으로 존재 시에는 머리백선의 진단에 큰 도움이 되지 않지만, 인설과 broken hairs는 머리백선 환자에서 관찰되는 가장 흔하고 민감도가 높은 소견으로 의미가 있다. 실제 Brasileiro 등[15]은 앞서 기술한 머리백선의 특이적인 더모스코피 소견들도 털집주위의 인설과 동반되는 경우에만 진단적 의미를 지닌다고 주장한 바 있다. 따라서 특징적인 더모스코피 소견들이 관찰되지 않더라도 인설과 broken hairs가 함께 존재한다면 머리백선을 의심하고 확진을 위해 진균검사를 시행할 필요가 있다.
2. 솜털 혹은 털이 없는 피부의 백선(Tinea of vellus hairs or glabrous skin)
진균감염이 눈썹처럼 다른 부위의 굵은털을 침범한 경우에도 comma hairs, Morse-code hairs 등 특징적인 더모스코피 소견들을 나타낼 수 있는 반면[24], 얼굴, 몸통, 팔다리와 같이 굵은털이 없는 피부에 발생한 진균증의 더모스코피 소견에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않다. 대개 경계가 분명하고 내측은 치유되는 양상의 전형적인 인설반을 통해 육안으로도 추정이 가능하지만, 잠행백선처럼 비전형적으로 변형되어 진단이 애매한 경우에는 더모스코피를 통한 솜털의 세밀한 관찰이 진단적 실마리를 제공할 수 있다. 비록 소수의 증례보고이나 Gomez-Moyano 등[25]의 연구에 따르면 Corkscrew hairs, Morse-code hairs 등 굵은털 침범 시 보이는 특징적인 소견들은 적게 관찰된 반면, 털줄기 전체가 투명하게 보이는 translucent hairs가 솜털을 침범한 백선의 83.3%에서 관찰되는 특징적인 소견이었다. 솜털에서는 굵은털과 비교하여 수질이 없고 가늘고 짧아 균 요소가 털줄기 전체를 쉽게 채우기 때문으로 추측된다. 하지만 진균감염에 의한 translucent hairs와 정상적인 저색소성 솜털을 구분하기 어려우므로 판독에 주의를 요한다.
털이 없는 피부를 침범한 백선의 경우 질병특유의 소견은 없는 것으로 생각되며, 인설, 무정형의 홍색반점, 고름물집, 다양한 형태의 혈관변화 등 다른 염증 피부질환들에서도 관찰되는 비특이적인 소견들을 나타낸다. 따라서 더모스코피의 역할은 이러한 피부변화들을 좀 더 세밀하게 확인하는 수준일 수 있다. 하지만 감별질환 중 비교적 특징적인 더모스코피 소견을 나타내는 질환들을 배제하는데 보조적으로 활용할 수 있는데, 건선에서는 백선과 달리 특징적인 dotted vessels(점모양혈관)과 globular vessels(구모양혈관)이 병터에 균일하게 분포하는 양상을 보인다.
3. 손발톱진균증(Onychomycosis)
2011년 Nakamura와 Costa[26]가 손발톱색조변화, 손발톱박리, 손발톱판의 불투명함(opacity), 손발톱밑각화증 등 손발톱진균증에서 관찰되는 다양한 더모스코피 소견들을 처음 소개한 이후, 주로 원위측부손발톱밑형(distal and lateral subungual ony- chomycosis)에 국한되어 소수의 연구결과들이 보고되었다[27],[28],[29],[30],[31]. 기존 문헌들을 통해 손발톱진균증의 특징적인 더모스코피 소견으로 알려진 것들로는 jagged edge with spike(삐죽삐죽한 돌기), longitudinal striae(세로선), ruin appearance(붕괴된 형태)를 보이는 손발톱밑각화증이 있다. 이들 소견은 육안으로 대략적인 식별이 가능하지만 더모스코피로 관찰 시 미세한 변화를 더욱 세밀하게 파악할 수 있기 때문에 진단에 확신을 갖게 할 뿐 아니라 진균검사를 위한 적절한 부위를 결정하는데 도움을 준다[32]. 물론 아직 손발톱진균증과 감별을 요하는 다양한 손발톱질환들과의 비교연구를 통해 충분히 검증된 것은 아니기 때문에 향후 진단적 유용성을 확립하기 위한 추가적인 연구들이 필요하다.
1) Subungual keratosis with ruin appearance (붕괴된 형태의 손발톱밑각화증)
손발톱밑각화증은 손발톱 원위부 전면의 손발톱바닥과 손발톱끝아래허물에서 두꺼워진 손발톱판이 관찰되는 것으로 특히 불규칙하게 붕괴된 형태를 보이는 경우를 ruin appearance라고 부른다(Fig. 2A). 손발톱바닥을 침범한 진균에 의해 상피 교체율이 빨라지면서 편평상피부스러기가 손발톱밑에 과도하게 축적되어 생긴다. 손발톱진균증의 유무를 추정하는데 유용한 소견으로 알려져 있으며, Crignis 등[27]은 원위측부손발톱밑형 환자의 88.1%에서 관찰되는 특징적인 소견으로 보고한 바 있다. 하지만 저자의 경험으로는 육안으로 감별이 애매한 감염 초기환자보다는 이영양증형(total dystrophic onychomycosis)을 비롯한 진행된 감염에서 더 흔히 관찰되는 경향이 있다. 또한 건선, 모공홍색잔비늘증 등 다른 손발톱질환들에서도 관찰 가능한 소견으로 ruin appearance의 유무를 판단하는 명확한 기준이 없다는 점에서 특이적 소견으로 볼 수 있을지에 대해 추가적인 검증이 필요하리라 생각된다.
2) Jagged edge with spike(삐죽삐죽한 돌기), longitudinal striae(세로선)
Jagged edge with spike는 손발톱판 말단에 존재하는 손발톱박리증의 위쪽 경계부가 톱니모양의 돌기로 인해 삐죽삐죽한 경계를 보이는 소견을 말하며(Fig. 2B), longitudinal striae는 손발톱판 말단부에서 상방으로 주행하는 세로방향의 선으로 주로 황색 혹은 흰색을 띤다(Fig. 2C). 더모스코피에서 관찰되는 두 소견이 합쳐져 만들어 내는 형상이 마치 오로라를 연상시키므로 'aurora pattern'이라고도 부르며[28], 때로 둘 간의 구분이 모호하여 'streak'으로 합쳐 기술하는 저자도 있다. 두 소견 모두 손발톱바닥의 각질층 혹은 손발톱판 내에서 진균의 진행과 일치하며, 광택이 없는 황색 혹은 흰색의 색조변화는 콜로니의 색깔이나 손발톱밑의 각질부스러기를 반영한다. 주로 원위측부손발톱밑형 환자에서 관찰되는데, Piraccini 등[28]에 따르면 둘 다 원위측부손발톱밑형 진균증 환자의 100%에서 관찰되는 특이적 소견이므로 추가적인 진균검사 없이 외상으로 인한 손발톱박리증과 감별진단이 가능하다고 하였다. 이후 El-Hoshy 등[31]도 정상 손발톱과의 대조군 연구를 통해 jagged edge with spike와 longitudinal striae가 각각 원위측부손발톱밑형 환자의 100%와 82.5%에서 관찰되는 것을 확인하고 손발톱진균증의 진단에 유용한 특징적인 소견임을 뒷받침하였다. 하지만 또 다른 연구들에서는 그 발생빈도를 각각 43.6%, 72.0%와 44.7%, 71.2%, 79.5%로 다양하게 보고하고 있으며[27],[29],[30], 아직 손발톱진균증의 다른 임상형이나 감별이 필요한 다른 손발톱질환들에서의 발생률은 아직 명확히 밝혀지지 않았다.
3) Mushroom clouds(버섯구름)
Mushroom clouds는 손발톱판에서 핵폭발 시 발생하는 버섯모양 구름과 같은 황색 내지 흰색, 불규칙한 반점이 관찰되는 것을 말한다(Fig. 2D). 육안으로는 단순히 선상 혹은 원형의 반점으로만 보이기 때문에 손발톱건선서 관찰되는 손발톱밑 갈색 반점(oil spot) 등과 구분이 어려울 수 있지만, 더모스코피 상에서는 비교적 규칙적인 원형 반점과 확연히 구분된다. 손발톱판 아래쪽이나 손발톱바닥에 피부사상균 균사들의 밀집된 덩어리를 보이는 진균종(dermotophytoma)과 일치하는 소견으로 생각된다. 하지만 저자의 개인적인 경험을 바탕으로 한 견해이므로 그 진단적 가치나 진균학적 상관성에 대해서는 여러 연구자들에 의해 검증이 필요할 것이다.
4) 기타 소견
이외 손발톱진균증에서 흔히 관찰되는 비특이적인 더모스코피 소견으로는 주로 황색 혹은 백색의 손발톱색조변화, 선 혹은 원형의, 적자색 및 흑색 반점을 띠는 손발톱판 선상출혈, 손발톱판 표면의 거칠어짐과 손발톱주위 피부의 인설 등이 있다[27],[28],[29],[30],[31].
4. 진균에 의한 흑색손발톱과 흑색백선(Fungal melanonychia and tinea nigra)
손발톱진균증은 주로 황색 혹은 백색의 색조변화를 나타내나 드물게는 진균이 형성한 멜라닌색소에 의해 갈색이나 흑색을 보일 수 있으며, 이런 경우 멜라닌세포유래 종양 등을 비롯한 다양한 원인에 의한 흑색손발톱과 감별하는데 더모스코피가 유용하게 활용될 수 있다. 진균감염에 의한 흑색손발톱은 앞서 기술한 일반적인 손발톱진균증에서 관찰되는 특징적인 더모스코피 소견들 이외에 손발톱판의 색조변화가 2가지 이상의 색조를 띄거나, 선모양이 아닌 불규칙한 양상을 보이거나 혹은 손발톱의 원위부로 갈수록 넓어지는 역삼각형 모양을 띠는 경향이 있다[33],[34]. 반면 흑색종이나 멜라닌세포 모반 등에서 전형적으로 관찰되는 선모양이나 색소침착이 손발톱주위 피부로 확장되는 Hutchinson 징후는 매우 드물다.
흑색백선 또한 흑색진균에 의해 드물게 발생하는 얕은피부감염증으로 주로 손발바닥에 무증상의 흑갈색 반점으로 나타나므로 육안으로 관찰 시에는 악성흑색종이나 경계모반 등으로 오인되기 쉽다. 더모스코피에서 pigmented spicules(색소침상체)라고 부르는 가늘고, 성긴, 바늘모양의 갈색 가닥들을 특징적으로 나타내는데, 이는 표피 각질층에 존재하는 색소성 균사들을 반영한다[35],[36]. 흑색종이나 경계모반과 달리 손발바닥의 주름구조를 따르지 않고 방사상으로 배열되어 있어 쉽게 구분이 가능하다. 따라서 손발톱이나 손발바닥의 흑갈색 병터에서 진균감염을 의심케 하는 더모스코피 소견들이 관찰된다면 침습적인 조직검사를 미루고 진균검사를 먼저 시행하여 감염 유무를 확인하는 것이 좋을 것이다.
결 론
얕은피부진균증이 비교적 특징적인 임상 소견을 보인다 할지라도 육안에 의존한 임상진단만으로는 부정확할 수 있으므로 원칙적으로 진균검사를 통한 확진이 권고된다. 하지만 검사에 소요되는 시간과 비용, 검사장비의 부재, 낮은 의료 수가 등으로 인해 실제 임상에서는 진균검사 없이 육안 소견만을 기반으로 치료가 진행되는 경우도 적지 않다. 이러한 현실에서 언제 어디서나 쉽고 빠르게 시행이 가능한 비침습적인 더모스코피의 활용은 얕은피부진균증의 진단에 있어 매우 간편하고 유용한 검사방법이 될 수 있다.
머리백선 등 일부 얕은피부진균증에서 관찰되는 질병특유의 더모스코피 소견들은 육안만으로 진단이 어려운 환자에서 빠른 진단 및 다른 피부질환들과의 감별을 가능하게 하며, 진균검사의 시행이 불가능한 상황에서는 확진을 위한 보조적 방법으로 활용이 가능하다. 또한 육안에 비해 진균에 의한 미세한 피부변화를 더욱 세밀하게 관찰할 수 있기 때문에 진단적 의심의 수준 및 임상진단의 정확성을 높여줄 뿐 아니라 진균검사를 위한 적절한 검사부위를 결정하거나 치료효과를 판정하는 데에도 도움을 준다. 하지만 더모스코피가 진균 자체를 검출하거나 동정하는 진균검사를 완전히 대체할 수 있는 것은 아니므로 항상 진단과정의 일부로서 병력, 이학적 검사, 다른 임상검사 및 진균검사 등과 상호보완적 관계에 있다는 것을 명심해야 할 것이다. 마지막으로 향후 본고에서 소개된 피부진균증의 더모스코피 소견들의 명명, 진단적 유용성 및 진균학적 특성 간의 상관관계를 체계적으로 확립하기 위한 활발한 연구가 이루어지기를 희망한다.
Conflict of interest
In relation to this article, I declare that there is no conflict of interest.
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