pISSN : 1226-4709 eISSN: 2465-8278
Open Access, Peer-reviewed
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Jin Park,Yong-Sun Cho,Dae-Woo Kim,Su-Han Woo,Seok-Kweon Yun,Hau-Uk Kim
http://dx.doi.org/10.17966/KJMM.2015.20.1.19 Epub 2015 September 17
Abstract
Primary cutaneous cryptococcosis is isolated cutaneous cryptococcosis without evidence of systemic involvement. It usually presents as a solitary nodule in an exposed area, such as head and neck or extremities, and the occurrence of primary cutaneous cryptococcosis in the covered area has been rarely reported in the literature. A healthy 81-year-old immunocompetent woman presented with a solitary reddish scaly plaque on her abdomen without clinical evidence of systemic cryptococcal infection. Histopathologic examination showed numerous encapsulated spores, and the organism was identified as Cryptococcus neoformans in a series of fungal studies. We diagnosed this case as a primary cutaneous cryptococcosis by the findings mentioned above. The patient was successfully treated with surgical
excision and oral fluconazole without any side effects.
Keywords
Primary cutaneous cryptococcosis Surgical excision Unexposed area
서 론
크립토콕쿠스증 (Cryptococcosis)은 Cryptococcus neoformans (C. neoformans)에 의한 급성 및 만성 진균감염으로 대개 호흡기계를 통해 전신감염을 일으킨다[1]. 원발 피부크립토콕쿠스증은 병변이 피부에만 국한되어 있는 경우를 말하며 피부 병소의 조직검사나 배양을 통한 C. neoformans 감염 확인 후 최소한 4주간의 추적 동안에 전신 침범의 임상적 증거가 없어야 진단이 가능하다[2]. 원발 피부크립토콕쿠스증은 대개 면역력이 저하된 환자의 두경부나 사지와 같은 노출부위에 단발성의 결절 형태로 발생하며[3], 비 노출부위에 발생하는 경우는 드물다.
저자들은 특별한 기저질환 없이 건강한 81세여자 환자에서 비 노출부위인 복부에 발생한 원발 피부크립토콕쿠스증을 외과절제술과 fluconazole 경구 투여로 치료하고 문헌고찰과 함께 보고한다.
증 례
환 자: 조 OO, 81세, 여자
주 소: 하복부에 발생한 단발의 인설이 있는 붉은 판.
현병력: 환자는 내원 1년 전 하복부에 좁쌀만한 홍색 구진이 뚜렷한 외상의 병력이 없이 발생 하였다. 가려움증이나 통증 등의 자각 증상은 없었으나, 최근 크기가 커져 인설이 있는 판으로 변하였다.
과거력: 수 년 전부터 고지혈증 진단받고 고지혈증약 복용 중인 것 이외는 특이 소견 없었다.
가족력: 특이 사항 없음.
이학적 검사: 전신상태는 양호하였으며, 이학적 검사 상 피부 병변 이외에 폐, 중추신경계,신장 등 다른 장기의 침범을의심할 만한 소견은 관찰할 수 없었다.
피부 소견: 하복부에 1.0 × 1.2 cm의 단발의 인설이 있는 붉은 판이 관찰되었다 (Fig. 1).
검사 소견: 일반 혈액 검사, 간기능 검사, 소변검사, 매독 혈청 검사, 단순흉부촬영, HIV 항체검사는 정상 또는 음성 소견을 보였다. 화학 일반 검사에서는 콜레스테롤과 중성지방수치가 상승된 소견을 보인 것 이외에는 모두 정상 범위이내였으며, 혈중 T세포 개수도 정상 범위였다. 병변에서 채취한 조직절편을 갈아서 시행한 세균 배양 검사와 항산균 배양 검사에서는 균이 자라지 않았다.
병리조직학적 소견: 병변에서 시행한 조직검사에서 H&E 염색 상 저배율에서는 진피에서 일부 육아종성 병변이 관찰되었으며 (Fig. 2A), 고배율 소견에서는 원형의 포자들이 다수 관찰되었다. 포자들은 PAS 염색에서는 적색 (Fig. 2B),
methenamine silver 염색에서는 흑색 (Fig. 2C)을 띠었으며, 포자를 둘러싸고 있는 협막은 mucicarmine 염색에서는 적색 (Fig. 2D), alcian blue 염색에서는 청색 (Fig. 2E)으로 관찰되었다.
진균검사 소견: 병변의 절제를 시행하면서 절제된 조직의 절편을 갈아 실온과 37℃에서 Sabouraud dextrose agar 배지 (SD AgarTM, Asan Pharm, Hwaseong-si, Korea)에 배양을 하였다. 배양 9일 째 흰 크림색의 점액성 집락이 관찰되었고 (Fig 3A), India ink 염색을 통해 두꺼운 협막을 보이는 포자를 확인하였다 (Fig. 3B).
치료 및 경과: 이학적 검사와 검사실 검사, 병리조직학적 및 진균검사 소견 등을 바탕으로 원발 피부크립토콕쿠스증으로 진단하였다. 병변의 완전 절제 시행 후 7일째부터 fluconazole (200 mg/day)을 10일 동안 경구 투여 하였으며, 이후 감량하여 fluconazole (100 mg/day)을 2개월 동안 경구 투여하였다. 치료 종료 3개월 후 타과에서 시행한 체계별문진 및 신체검사에서 크립토콕쿠스증의 전신 침범을 시사하는 증상 및 징후는 관찰되지 않았으며, 치료 종료 후 약 14개월 뒤 환자와의 전화 통화 결과, 피부 병변의 재발 소견은 없음을 확인할 수 있었다.
고 찰
크립토콕쿠스증은 일차적으로는 호흡기를 통하여 폐에 병변이 생기고 혈행성 진행을 하여 전신감염이나 무증상 감염을 일으킨다[1],[3]. 대부분의 피부크립토콕쿠스증은 전신크립토콕쿠스증에서 속발되며 원발로 피부에만 발생하는 경우는 매우드물다. 원발 피부크립토콕쿠스증은 일반적으로 면역기능이 저하된 환자에서 나타나지만, 본 증례와 같이 정상 면역기능을 가진 개인에서 발생 하는 경우도 있다[4].
원발 피부크립토콕쿠스증의 임상양상은 대부분 단발성 결절의 형태이지만 궤양, 판, 구진, 홍반 등을 보이기도 하는데 국내 보고에는 궤양으로 나타난 경우가 가장 많았다. 호발부위는 손, 팔, 얼굴, 다리와 같은 노출부위이며[1],[3], 외상에 의한 C. neoformans의 직접접종에 의하여 발생하는 것으로 생각된다[4].
원발 피부크립토콕쿠스증으로 진단된 환자들은 대개 시골에 거주하며 피부 외상을 잘 받는 직업이나 취미를 가지는 경우가 흔하며, 과거력상 흔히 여러 가지 종류의 외상으로 인하여 병변에 긁힌 상처, 찰과상, 궤양 등의 피부 병변이 있다. 또한 외국 문헌 검색 상 곤충에 물리거나 전갈에 쏘인 후 또는 주사 바늘에 천자된 후에 본 질환이 발생한 증례도 보고되어 있다[4]. 본 증례의 경우 도시에 거주하는 환자에서 뚜렷한 외상의 기왕력 없이 피부크립토콕쿠스증이 발생한 경우로 특별한 감염 경로는 찾을 수 없었으나, 환자가 인지하지 못한 경미한 외상 또는 곤충물림으로 인하여 C. neoformans가 접종되었을 것으로 추정하였다. 현재까지 국내 문헌에는 총 16예의 원발 피부크립토콕쿠스증이 보고된 바 있으며[5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12],[13],[14],[15],[16],[17],[18]. 이 중 대부분은 장기간의 스테로이드 투여, 당뇨와 같은 기저질환 혹은 외상이 있었던 경우로 단 4예만이 본 증례처럼 기저질환이나 외상이 없는 건강인에서 발생하였다 (Table 1)[5],[7],[8],[16].
발생부위 별로는 두경부 8예, 노출된 팔이나 손목이 6예, 대퇴부와 무릎이 각각 1예로 본 증례의 경우와 같이 완전히 가려지는 비 노출부에서 발생한 예는 없었다. 피부크립토콕쿠스증의 특징적인 병리 조직학적 소견은 육아종형과 젤라틴형의 두 가지 형태가 있으며, 같은 피부 병변에서 두 가지 형태가 함께 관찰되는 경우도 있다[19]. 육아종형은 비교적 적은 수의 균을 보이고 거대세포, 조직구, 림프구, 섬유모세포들로 구성된 심한 조직반응을 나타내고 괴사부위가 보일 수도 있으며[19], 젤라틴형은 많은 수의 균을 보이고 조직반응이 경미하다. 크립토콕쿠스균의 협막은 H&E나 PAS 염색으로는 관찰되지 않으나, 산성점다당질이 있어서 methylene blue에서는 자주색, alcian blue에서는 청색, mucicarmine에서는 적색의 둥근 형태로 염색이 되어 진단에 도움이 된다[19]. 진균학적 검사 상 피부 병변에서 얻은 가검물을 cycloheximide를 함유하고 있지 않은 Sabouraud dextrose agar 배지에 접종하여 실온과 37℃에서 배양하면 회백색의 점액상 집락을 형성한다. 본 증례의 경우에서도 조직검사와 배양을 통하여 피부크립토콕쿠스증을 확진하였다. 병리조직학적 소견에서 진피에 육아종성 조직반응을 보이는 부분이 있으며, 많은 균이 보이고 조직반응이 경미한 부분도 존재하여 육아종형과 젤라틴형 두 가지 형태가 동시에 존재하는 것으로 생각된다. 조직검사나 배양을 통하여 피부크립토콕쿠스증이 진단된 후에는 균의 전신 침범 여부에 대한 검사를 하는 것이 좋다. 단순흉부촬영 및 혈액, 소변, 뇌척수액에서의 배양 검사가 도움이 된다. 또한 뇌척수액이나 소변을 India ink를 이용하여 직접 도말하면 C.neoformans의 피막을 볼 수 있으며 특이성이 높기 때문에 진단적 가치가 있다.
원발 피부크립토콕쿠스증으로 진단하기 위해서는 병변이 피부에만 국한되어 있어야 하며, 조직검사나 배양을 통한 C. neoformans 감염 확인 후 최소한 4주간의 추적 동안에 전신 침범이 없어야 한다[2]. 본 증례의 경우 피부 병변에서의 병리조직학적 검사와 진균학적 검사를 통해 C.neoformans의 존재를 확인하였고, 면역기능 이상의 증거가 없었으며 추적관찰 기간 동안 전신감염의 증상 및 증후를 보이지 않아서 원발 피부크립토콕쿠스증으로 진단하고 뇌척수액이나 소변에서의 진균검사는 시행하지 않았다.
원발 피부크립토콕쿠스증은 치료에는 fluconazole이나 itraconazole이 이용된다[1],[3]. 그밖에 terbinafine이나 ketoconazole 등의 경구 투여를 통해 치유된 예들도 보고된 바 있으며, 10% flucytosine 연고를 밀봉 도포하여 좋은 효과를 보았다는 국내 보고도 있다[6]. 병변의 크기가 크지 않은 경우 냉동요법이나 본 증례에서 시행한 단순절제 등의 단순처치로 치유될 수도 있다[1]. 본 증례에서는 절제된 피부 병변을 넘어 육안적으로 정상으로 보이는 피부에 균이 존재할 가능성을 완전히 배제할 수 없어서 절제 후 7일째부터 경구 fluconazole을 200 mg/day로 10일, 100 mg/day로 2개월 투여하였다. 치료 종료 후 14개월이 지난 시점까지 재발이나 전신감염의 증상 및 증후는 보이지 않았다.
본 증례에서처럼 특별한 기저질환 없이 건강한 환자에서 외상의 기왕력이 없이 비 노출부위에 원발 피부크립토콕쿠스증이 존재하는 경우 임상적으로 본 질환을 의심하기 어렵기 때문에 반드시 조직학적 검사와 진균학적 검사를 통한 진단이 필요하다. 저자들은 81세 여자의 하복부에 발생한 원발 피부크립토콕쿠스증을 외과절제술과 경구 fluconazole 투여로 치료하고 문헌고찰과 함께 보고한다.
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