pISSN : 1226-4709 eISSN: 2465-8278
Open Access, Peer-reviewed
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Jehun Kim,Jin Young Lee,Chul-Ho Oak,Mann-Hong Jung,Tae-Won Jang
http://dx.doi.org/10.17966/KJMM.2016.21.3.78 Epub 2016 October 03
Abstract
We experienced a 59-year-old immunocompetent female patient who complained progressive cough. A bronchoscopic examination revealed an endobronchial mass protruding from the left lower lobe and occluding anterior-basal segment bronchus. Bronchial biopsy and endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration were consistent with cryptococcal infection. However, the response of medical therapy was an unsuccessful. Finally, the patient underwent left lower lobectomy with lymph node dissection. We report a case of pulmonary cryptococcosis mimicking bronchogenic lung cancer, and surgical therapy with antifungal treatment resulted in successful resolution of the pneumonia.
Keywords
Bronchoscopy Bronchial neoplasm Cryptococcosis Mycoses Operative therapy
서 론
효모균증(Crytococcosis)은 효모(yeast)형태의 곰팡이인 Cryptococcus spp.에 의해 초래되는 감염이다. 에어로졸화된 포자가 호흡기를 통하여 인체에 침입하게 되며 주로 AIDS, 장기를 이식 받은 환자, 혈액학적 악성질환과 같은 면역이 억제된 환자에게 흔하며, 면역이 정상인 환자들에서도 보고된다[1].
효모균의 폐침범은 영상의학적 검사에서 다양한 형태로 나타나나, 기관지 종괴의 형태로 나타나는 경우는 매우 드물며 국내에서 기관지내시경 검사로 발견되어 기관지 생검에 의한 조직병리학적 소견으로 폐 효모균증을 진단하여 보고한 증례는 없다[2]. 이에 저자들은 기침을 주소로 내원한 59세 여자 환자에서 기관지 종괴 및 이로 인한 폐색성 폐렴의 방사선학적 소견을 보이는 폐 효모균증 환자 1예를 경험하여 보고하는 바이다.
증 례
환 자: 59세 여자
주 소: 점점 심해지는 기침
현병력: 내원 2주 전부터 기침과 함께 희고 점도가 높은 객담이 발생하였으며, 왼쪽 아래로 누우면 자극되어 기침이 심해지고 호흡곤란을 주소로 타 병원 방문하여 시행한 흉부촬영 영상에서 이상 소견 발견되어 추가적 검사를 진행하기 위해 본원에 내원하였다.
과거력: 10년 전 우측의 유방암으로 변형 근치적 유방절제술 이후에 보조적 항암화학요법으로 CMF (cyclophosphamide, methotrexate, 5-fluorouracil)을 10회 시행하였다.
사회력 및 가족력: 흡연 및 음주하지 않는 자로 가족력에 특이 사항 없었다.
신체검사 소견: 입원 당시 혈압은 130/90 mmHg, 맥박 분당 74회, 호흡수 분당 20회, 체온 36.5℃였다. 의식은 명료하였고 병색을 띄었다. 흉부 청진에서 왼쪽 아래 부위의 호흡음의 감소 및 수포음이 들렸다.
검사실 소견: 말초혈액 검사에서 백혈구 3,910/mm3(중성구 67.4%, 림프구 31.2%, 단핵구 1.1%, 호산구 0.1%), 혈색소 7.0 g/dL, 혈소판 237,000/ mm3이었으며 High-Sensitivity C-reactive protein 14.075 mg/dL로 증가한 소견을 보였다. HIV 항체는 음성이었으며, 요검사, 전해질 검사, 간기능 검사, 혈청요소질소, 크레아티닌 수치도 정상 범위였다.
영상의학적 소견: 입원 시 흉부 방사선사진에서 좌측 폐 하부의 경화 소견이 관찰되었다. 흉부 전산화 단층촬영에서 좌측 하엽의 기관지의 연조직 종괴 및 좌하엽의 기관지 폐쇄성 폐렴(Fig. 1A)과 함께 기관 분기부하 림프절 및 엽간 림프절의 비대 소견으로(Fig. 1B) 기관지 폐암의 및 종격동전이의 가능성이 매우 높다고 판단하여 병기설정및 조직학적 확진을 위한 검사를 시행하였다.
기관지내시경 소견: 굴곡성 기관지내시경에서는 좌하엽 전바닥구역 기관지를 폐쇄시키는 용종형 종괴가 관찰되었고(Fig. 2) 조직검사 시행하였다. 기관지 초음파내시경 검사를 통해 세침흡인 조직검사를 비대해진 종격동, 폐문부 림프절에 시행하였다.
병리조직학적 소견: 굴곡성 기관지내시경으로 시행한 조직검사에서 염증성 육아종성 조직과 함께 효모균 형태의 진균이 관찰되었고, Mucicarmine 염색과 Periodic acid-Schiff (PAS) 염색에서 양성 소견을 보였다(Fig. 3A, 3B, 3C). 또한 기관지 초음파 내시경으로 시행한 세침흡인 림프절 조직검사에서도 육아종성 염증 소견 및 효모균 형태의 진균이 관찰되었다.
치료 및 임상 경과: 입원 당시부터 폐암의 폐쇄성 폐렴으로 판단되어 levofloxacin 750 mg QD를 사용하였으며, 입원 4일째 조직검사 결과 확인후 pulmonary cryptococcosis로 진단하에 fluconazole 400 mg IV 투약 시작 후 disseminated cryptococcosis 배제 위하여 뇌척수액 검사 및 뇌 자기공명영상 검사 시행하였으나 특이 소견은 없었다.
입원 8일째에도 매일 반복되는 38℃ 이상의 발열 및 전신 무력감 악화로 amphotericin B 50 mg IV로 전환하였으나 입원 12일째까지 38℃ 이상의 발열 지속되어 흉부외과의 협진 후 수술 결정하였다. 입원 13일째 수술은 좌하엽절제술로 진행하였으며 수술 후 항진균제는 fluconazole 400 mg IV로 투약하였다. 절제한 좌하엽은 화농성 변화를 동반한 육아종성 폐렴 소견을 보였고 좌하엽과 엽간 림프절의 PAS 염색, Mucicarmine 염색에서 모두 효모균의 피막이 관찰되어 폐 효모균증으로 진단되었다. 혈청의 효모균 항원은 음성반응을 보였으며, 혈액 및 객담배양 검사에서 동정된 균은 없었다. 수술 이후 발열은 없었고, 임상경과는 모두 호전되어 입원 24일째 퇴원하였다.
고 찰
효모균증의 주 원인균인 Cryptococcus neoformans는 원형 또는 난원형의 피막에 둘러 싸인 직경 4~10 μm의 발아하는 효모균으로, 생태계에는 널리 분포되어 있지만 사람에게서 감염증을 일으키는 예는 드물다. 하지만 진단기술의 발전과 면역이 억제된 환자의 증가와 함께 보고가 점차 늘고 있다[2]. 두꺼운 다당질의 피막에 의해 병원성을 가지며 피막에서 세포 외로 분비되는 antiphagocytic capsular polysaccharide와 diphenoloxidase가 병의 발현에 중요한 역할을 한다[3]. 효모균은 배양 후에 Indian ink로 염색하면 쉽게 관찰할 수 있으며 Sabouraud 배지에서 37℃로 배양하면 약 2~14일 사이에 크림색 혹은 갈색의 점성 집락을 이룬다. 주로 토양, 부패한 우유 및 과일과 동물 중 특히 비둘기의 배설물에서 분리되며 이러한 비둘기의 배설물이 가장 흔한 감염원 중 하나로 이것이 다른 포유 동물이나 인간에게로의 주된 감염원으로 작용한다[4].
폐 효모균증은 면역력이 정상인 환자에서는 증상이 없거나 미약하고, 대부분 저절로 호전되는 것으로 알려져 있다. 이는 효모균증에 대한 면역기전의 작용으로 효모균이 인체에 침입하면 육아종을 형성하여 전신감염을 효과적으로 국한시키기 때문이다[5]. 기회감염으로 면역이 억제된 환자들에게서 감염되는 경우도 대부분 증상이 없으나 기침, 흉통, 가래, 체중 감소, 미열, 전신 쇠약 등 가벼운 비특이적인 증상이나 드물게 객혈도 있을 수 있다[6].
정상 면역 환자에게서 폐 효모균증은 영상의학적으로는 고립성 혹은 다발성 결절, 종괴, 간질성 침윤이나 폐포의 침윤, 흉수 등 매우 다양한 양상을 보이며, 주로 고립성 결절이나 경화성 소견을 보인다고 알려져 있다[2]. 영상의학적으로도 기관지 병변의 형태로의 폐 효모균증은 매우 드물며, 기관지내시경 검사를 통하여 기관지 병변은 기관지 점막의 침윤을 보이는 경우와 기관지 종양의 형태로 구분할 수 있었다. 효모균의 기관지 점막 침윤시에는 백색의 융기성 병변 혹은 적색의 융기성 병변으로 나타났다[7],[8],[9]. 기관지 종양처럼 보였던 경우는 대부분 기관지 내의 폐색을 유발시키고 있었고, 병변의 위치는 매우 다양하였다. 또한 보고된 기관지 종양 형태의 환자들은 모두 면역 기능의 문제가 없었다[10],[11],[12],[13](Table 1).
효모균증의 진단은 대부분 임상적으로 얻어진 검체의 배양으로 이뤄진다. 그러나 이것은 상당한 양의 검체와 시간이 필요로 하는 단점이 있다. 그리하여 병리조직학적 검사에서 형태학적 소견이 진균감염의 진단에 기본이 된다. 또한 혈청과 뇌척수액의 효모균 항원(Cryptococcal antigen) 검사가 진단에 많은 도움을 주고 있다. 본 증례에서 혈청 항원 검사 결과가 음성이었던 것처럼, 2008년 Baddley 등은 166명의 폐 효모균증 환자의 검사 결과 파종성 질환이 있었던 경우에는 71%에서 항원 검사 결과 양성을 보였고, 폐질환만 있었던 경우에는 22%에서만 양성으로 확인되었다[14]. 또한 효모균증은 폐의 림프관에서도 증식할 수 있으므로 폐문부 및 종격동의 임파절로 퍼질 수가 있으며, 본 증례와 같이 기관지 초음파내시경 검사를 통해 세침흡인 조직검사로 진단되는 경우들도 종종 보고되고 있다.
폐 효모균증의 치료는 The Infectious Diseases Society of America (IDSA)의 가이드라인에 따르면 환자 상태 및 침범 부위로 결정된다. 경증이나 중 등도의 증상을 가진 정상 면역의 환자에게서는 400 mg의 경구 fluconazole을 6~12개월간 사용하며, 중증의 경우에는 중추신경계 감염과 같은 용법으로 정주 amphotercin B 및 flucytosine을 최소2주간 사용 후, 8주 이상의 경구 fluconazole의 사용을 추천하였다. 그리고 항진균제 치료에 반응이 없는 경우에는 수술에 대한 고려를 언급하였다[15]. 본 증례 환자는 기관지내시경을 통한 기관지 종괴양 병변의 조직검사, 기관지 초음파내시경을 통한 림프절 조직검사에서 모두 효모균이 확인되었다. 그리고 적절한 정맥주사 항진균제 치료에도 불구하고 영상학적 소견 및 증상 악화로 수술적 치료 진행 후, 수술 후 병리 검체에서도 효모균이 확인되었던 경우로 수술 이후에는 모두 호전되어 현재까지 외래에서 경구 항진균제를 사용하며 추적관찰 중이다.
Conflict of interest
In relation to this article, I declare that there is no conflict of interest.
References
1. Roh ES, Park MK, An JW, Lee SJ, Son HS, Sung HY, et al. A case of pulmonary cryptococcosis in an immunocompetent patient. Tuberc Respir Dis 2005; 59:700-703
Crossref
Google Scholar
2. Lee MS, Woo JH. Pulmonary cryptococcosis. Korean J Infect Dis 1998;30:86-93
3. Myrvik QN, Weiser RS. Fundamentals of medical bacteriology and mycology. 2nd ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1988:521-525
4. Moore M. Cryptococcosis with cutaneous manifestations; four cases with a review of published reports.J Invest Dermatol 1957;28:159-182
Crossref
Google Scholar
5. Shoham S, Levitz SM. The immune response to fungal infections. Br J Haematol 2005;129:569-582
Crossref
Google Scholar
6. Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett's principles and practice of infectious diseases. 8th ed. Philadephia: Churchill Livingstone Elsevier, 2015:2934-2948
7. Inoue Y, Miyazaki Y, Izumikawa K, Yanagihara K, Kakeya H, Sawai T, et al. Pulmonary cryptococcosis presenting as endobronchial lesions in a patient under corticosteroid treatment. Intern Med 2007;46:519-524
Crossref
Google Scholar
8. Kashiyama T, Kimura A. Endobronchial cryptococcosis in AIDS. Respirology 2003;8:386-388
Crossref
Google Scholar
9. Mito K, Kawano H, Yamakami Y, Arita K, Uenishi Y, Nagaoka H, et al. Primary pulmonary cryptococcosis with endobronchial lesion. Jpn J Resp Soc 2000;38: 302-306
Google Scholar
10. Zhou Q, Hu B, Shao C, Zhou C, Zhang X, Yang D, et al. A case report of pulmonary cryptococcosis presenting as endobronchial obstruction. J Thorac Dis 2013;5:E170-E173
Crossref
Google Scholar
11. Thomas R, Christopher DJ, Balamugesh T, James P, Thomas M. Endobronchial pulmonary cryptococcosis and tuberculosis in an immunocompetent host. Singapore Med J 2012;53:e32-34
Google Scholar
12. Artinian V, Dadayan S, Rahulan V, Simoff M. Endobronchial cryptococcosis: A rare cause of lung collapse. J Bronchol Intervent Pulmonol 2010;17:76-79
Crossref
Google Scholar
13. Chang YS, Chou KC, Wang PC, Yang HB, Chen CH. Primary pulmonary cryptococcosis presenting as endobronchial tumor with left upper lobe collapse. J Chin Med Assoc 2005;68:33-36
Crossref
Google Scholar
14. Baddley J, Perfect J, Oster R, Larsen R, Pankey G, Henderson H, et al. Pulmonary cryptococcosis in patients without HIV infection: factors associated with disseminated disease. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008;27:937-943
Crossref
Google Scholar
15. Perfect JR, Dismukes WE, Dromer F, Goldman DL, Graybill JR, Hamill RJ, et al. Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2010;50:291-322
Crossref
Google Scholar
